Nos últimos 10 anos, as demandas judiciais relativas à saúde cresceram 130%, de acordo com uma pesquisa elaborada pelo Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa), para o CNJ (Conselho Nacional de Justiça). O estudo também demonstrou que houve um aumento de 50% no total de processos judiciais no mesmo período.
Os resultados da pesquisa demonstraram que o setor da saúde totalizou 498.715 processos em 1° instância, e que foram distribuídos em dezessete tribunais de justiça estaduais. Além desses processos em primeira instância, houveram ainda mais 277.411 processos em 2° instância também, e que foram distribuídos entre quinze tribunais de justiça estaduais.
Esses números têm reflexo direto nos gastos do Ministério da Saúde. O seu orçamento demonstrou um aumento 13 vezes maior nos gastos devido às demandas judiciais nos últimos anos.
Causas e consequências das demandas judiciais relativas à saúde
As demandas judiciais na saúde se tornaram muito frequentes e corriqueiras. Tanto é que é essa prática tem afetado todos aqueles que participam do sistema privado, incluindo também aquelas pessoas que são beneficiárias por planos de saúde.
Isso acontece pelo fato de que a decisão judicial, em grande parte das vezes, dá vazão ao pleito do indivíduo, contrastando com os direitos do coletivo, pois os planos de saúde são regidos pela solidariedade entre usuários diferentes. No entanto, que possuem um interesse em comum que, nesse caso, são os serviços de saúde com qualidade.
Diante desse cenário, é bom destacar que, se o beneficiário não tiver um direito legítimo atendido, ele tem todo direito fazer valer. Para isso, ele pode, inclusive, buscar meios judiciais, até que todas as possibilidades de ações tenham se esgotado diante da operadora do plano.
No entanto, vale ressaltar que o grande número de processos na justiça não quer dizer que os planos de saúde apresentam um serviço de saúde ruim, sem qualidade ou deficiente.
Em muitos casos, quando o juiz dá o parecer favorável para o consumidor, a decisão pode tanto estar contrariando o constante no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é o órgão regulador desse mercado, quanto o que reza o contrato, que foi assinado por ambas as partes (operadora e beneficiário).
Nas duas situações, é o beneficiário do plano privado quem pagará a conta final, pois os custos judiciais sempre constarão no cálculo dos ajustes que a operadora praticou.
O aumento da judicialização da saúde nos remete a um desequilíbrio a médio prazo, perigoso, para a questão da viabilidade econômica desse segmento. Em um prazo de 8 anos, os gastos do Ministério da Saúde superaram 5 bilhões de reais.
Quando se trata do sistema de saúde privado, a situação também não é diferente. O grande número de judicialização na saúde afeta de forma direta e indireta 47,3 milhões de usuários de planos de saúde, sem falar em uma verdadeira cadeia, na qual estão inclusas prestadoras de serviços de saúde e operadoras de planos.
O relatório “Justiça em Números 2018”, com o ano-base 2017, relatou que foram classificados, considerando todas as instâncias, 564.090 processos somente na categoria de direito dos beneficiários de planos de saúde.
Na prática, podemos observar que o crescimento das demandas judiciais relativas à saúde resultam em decisões que autorizam procedimentos, que nem sempre são previstos nos contratos e que, em muitos casos, podem ser provenientes de demandas equivocadas, levando a uma grande desordem no sistema, uma enorme desigualdade dos direitos dos beneficiários, e também ao desequilíbrio no orçamento do setor.
O aumento dessa demanda judicial vem da escassez de informações, seja por parte dos beneficiários dos planos, seja com relação aos magistrados que são responsáveis por julgarem esse tipo de caso.
Não é difícil encontrar juízes que não compreendem como funciona a dinâmica da Saúde Suplementar. Por fim, não podemos ignorar as cláusulas previstas nos contratos que usuários e operadora assinaram. Assim como também não se pode ignorar as regras que a ANS, órgão regulador, estabeleceu.
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), uma vez que ciente da importância da correta informação para explicar como funciona a cultura litigiosa no Brasil, promoveu uma campanha com o objetivo de ensinar o funcionamento da saúde privada, bem como deve ser a demanda para os benefícios.
A participação ativa em conversas realizadas em diversas capitais do Brasil, onde também participaram os Tribunais de Justiça, os Procons e também os representantes dos demais órgãos que também se encontravam envolvidos no tema, seja de forma direta ou indireta.
A FenasSaúde distribuiu kits nas escolas de magistraturas e nos tribunais, contendo publicações sobre os principais direitos e deveres dos usuários de planos de saúde, o Rol de Procedimentos, quais são os tipos de coberturas, contratos, e muito mais…
Além disso, a falta de conhecimento da Justiça a respeito da dinâmica da Saúde Suplementar, causa nas operadoras de planos de saúde, muita insegurança jurídica. Por esse motivo, a FenaSaúde apoia que os NAT-Jus (Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário) sejam expandidos.
Eles têm como objetivo contribuir para que os magistrados tenham um melhor embasamento para tomarem as suas decisões, e também defendem e apoiam a disseminação de outras iniciativas que ofereçam mais conhecimento, e que sejam baseadas em instrumentos que possam auxiliar os magistrados na tomada de decisão.
Tudo isso de forma mais rígida, que se baseie em critérios probatórios que comprovem a real necessidade de tratamento, órteses e próteses, fornecimento de medicamentos e realização de procedimentos.
Porém, a mesma pesquisa do Insper mostra ainda que somente 20% de todas as decisões a respeito de saúde fazem referência aos protocolos usados como apoio do CNJ.
Assim, ainda que tenha havido um aumento nos mecanismos técnicos que se encontram à disposição para a saúde, os desembargadores e os juízes ainda decidem questões a respeito de saúde sem muito embasamento técnico.
Tanto a Federação quanto às suas associadas compreendem que o caminho ideal para impedir que a judicialização da saúde continue crescendo de forma desordenada, é a partir do estímulo do uso das ferramentas certas pelo Poder Judiciário, e também pela conscientização dos atores do sistema, dos magistrados e dos profissionais, e o uso correto dos meios jurídicos.
É válido frisar que as operadoras vêm desenvolvendo um trabalho muito importante, como a produção de vídeos, investindo na qualificação do seu pessoal, canais de comunicação com os consumidores, anúncios explicativos, guias de esclarecimentos, sites, ouvidorias, SACs e muito mais…
Todo esse trabalho tem surtido efeitos, uma vez que muitas pessoas já conseguem ter as suas dúvidas sanadas a partir desses materiais explicativos. Tudo isso tem trazido importantes conquistas.
Um levantamento da FenaSaúde feito através dos dados retirados dos canais oficiais de atendimento ao cidadão, demonstrou que as reclamações dos beneficiários a respeito dos planos de saúde reduziram muito nos últimos anos.
Saúde suplementar
O crescimento das demandas judiciais relativas à saúde afeta direta e indiretamente mais de 50 milhões de beneficiários de planos de saúde, e a sua relação contratual com a operadora.
No caso da saúde complementar, a maior incidência envolve assuntos relacionados a materiais, insumos, dietas, procedimentos e leitos. O caso mais relevante é o que envolve próteses e órteses, e que são citados em milhares de tutelas antecipadas.
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